糖尿病和高血糖与急性烧伤程度及结局的关联 成都惠好安康烧伤康复_mmol_住院_研究

作者信息

Jeffrey Chandra 1, Edward Raby 2, Fiona M Wood 1,2, P Gerry Fegan 3,4, Bu B Yeap 1,3

作者单位与通讯信息

1西澳大利亚大学医学院，珀斯 6009，澳大利亚

2菲奥娜斯坦利医院，州立成人烧伤科，珀斯 6150，澳大利亚

3菲奥娜斯坦利医院，内分泌与糖尿病科，珀斯 6150，澳大利亚

4科廷大学医学院，珀斯 6102，澳大利亚

作者贡献 (Roles):

Jeffrey Chandra: 方法论，软件，形式分析，调查，数据管理，初稿撰写，审阅与编辑

Edward Raby: 概念化，方法论，数据管理，监督指导

Fiona M Wood: 概念化，方法论，监督指导

P Gerry Fegan: 概念化，方法论，审阅与编辑，监督指导

Bu B Yeap: 概念化，方法论，资源，审阅与编辑，监督指导

摘要 (Abstract):

背景 (Background): 严重烧伤可能在无糖尿病的情况下诱发高血糖，但血糖变化轨迹与烧伤结局的关系尚不明确。

目的 (Aim): 评估急性烧伤后高血糖的发生率，及其与糖尿病史和住院天数（LOS）的关联。

方法 (Methods): 对入住三级医疗中心的急性烧伤成人患者进行回顾性队列研究。记录血糖水平（高血糖发作）、高血糖发作（高血糖发作 ≥ 11.1 mmol/L）和高血糖天数。应激性高血糖定义为无糖尿病史但高血糖发作 ≥ 11.1 mmol/L。

结果 (Results): 共有30名参与者有糖尿病史，260名没有。与无糖尿病者相比，已知糖尿病参与者尽管烧伤面积更小（总烧伤体表面积[TBSA] 1.0% vs. 14.8%, p < 0.001），但平均高血糖发作更高（9.7 vs. 9.0 mmol/L, p < 0.001）、高血糖发作更多（28.0% vs. 17.2%, p < 0.001）、高血糖天数更多（51% vs. 21%, p < 0.001）。与已知糖尿病参与者相比，14名出现应激性高血糖的参与者高血糖发作相似（入院时10.3 vs. 11.5 mmol/L；住院期间9.9 vs. 9.8 mmol/L），但烧伤更严重（TBSA 15.6% vs. 1.0%）、住院天数更长（18 vs. 7天, p < 0.001）。烧伤面积、接受鼻胃管营养、年龄、糖尿病患者住院期间进行高血糖发作监测、或无糖尿病者住院期间进行高血糖发作监测均与更长的住院天数相关。

结论 (Conclusions): 在已知糖尿病的参与者中，小面积烧伤即与高血糖相关。大面积烧伤可触发应激性高血糖，伴随高血糖发作早期且持续升高。有必要进行进一步研究以改善急性烧伤患者的住院期间血糖管理。

关键词 (Keywords):

糖尿病，应激性高血糖，烧伤，住院

1. 引言 (Introduction)

烧伤是创伤的主要原因之一，较大面积的烧伤通常需要在专门的烧伤中心长时间住院，进行强化伤口护理和康复治疗 。长期后遗症包括生活质量下降、抑郁、疼痛以及工作生产力损失。严重烧伤会引发全身性炎症反应，释放应激激素，诱导高代谢状态。糖皮质激素的释放促进糖异生(生物体将多种非糖物质转变成葡萄糖或糖原的过程。在哺乳动物中，肝是糖异生的主要器官，正常情况下，肾的糖异生能力只有肝的1/10，)，而儿茶酚胺(甲肾上腺素（NA或NE）、肾上腺素（Adr）和多巴胺,则刺激蛋白水解、脂肪分解以及肝脏的糖异生和糖原分解。这些机制增加了葡萄糖的产生，降低了清除率，加之受损的胰岛素信号传导降低了细胞对葡萄糖的摄取，共同导致持续高血糖的发生。

应激性高血糖可定义为在无既往糖尿病证据的急症患者中，空腹血糖 > 6.9 mmol/L 或随机血糖 > 11.1 mmol/L；或定义为已有糖尿病的恶化 。描述烧伤背景下应激性高血糖的文献很少。在一项儿科烧伤队列研究中，非空腹血清葡萄糖在伤后长达60天内显著升高，但未超过 >11.1 mmol/L 的阈值 。在成人重症监护病房烧伤患者中，高达17%的住院天数出现了随机血糖水平 >11.1 mmol/L；然而，该研究未报告既有的糖尿病状况 [12]。因此，有必要进一步研究急性烧伤后血糖异常（高血糖、低血糖和血糖变异性）的程度、驱动因素及其与结局的关系 。

危重疾病中的急性高血糖（包括无糖尿病史的参与者）与较差的结局相关。一项研究表明，将血糖维持在4.4–6.1 mmol/L范围内与容忍11.9 mmol/L的水平相比，死亡率更低。然而，随后比较强化与中度血糖控制的研究显示，低血糖发生率增加且可能增加死亡率。在糖尿病背景下，慢性高血糖会干扰愈合。其机制包括免疫细胞功能改变导致感染风险增加，以及自主神经炎症引发微血管功能障碍和组织灌注不足。先前比较成年烧伤患者有无糖尿病的研究记录了糖尿病带来的额外并发症，包括住院时间延长和总体发病率增加（如伤口感染、败血症和器官衰竭）。然而，推荐的血糖目标指南各不相同一些作者建议将血糖水平维持在7.2–8.3 mmol/L，而为了便于实际操作，其他作者则建议5–10 mmol/L。

我们旨在研究烧伤住院患者中已知糖尿病者的血糖异常程度，以及无糖尿病史者的应激性高血糖程度，并分析此背景下与高血糖事件相关的因素。

2. 材料与方法 (Materials and Methods)

2.1. 研究队列的确定 (Derivation of the Study Cohort)

检索了2020年7月至2021年6月（含）期间因主要诊断为急性烧伤而入住菲奥娜斯坦利医院（FSH）烧伤科的所有成年患者的电子病历。排除了因后续手术处理（重复清创或重建）入院或出院摘要中主要诊断不同的参与者。本研究经SMHS治理委员会批准为质量改进项目（GEKO编号41936）。

2.2. 糖尿病的定义 (Definition of Diabetes)

根据既往病历记录，参与者被分类为“已知糖尿病”或“无糖尿病史”。在仅涉及入院时检测了HbA1c参与者的补充分析中，将无糖尿病史但入院HbA1c ≥ 6.5%者归类为未确诊糖尿病。

2.3. 关注变量 (Variables of Interest)

从电子病历中提取入院日期、性别、年龄、体重、烧伤影响的总身体表面积百分比（%TBSA）、烧伤部位、营养途径、住院天数（LOS）和入院时用药情况。记录任何1型或2型糖尿病病史。记录入院前的降糖药物、住院期间开具的降糖药物、入院时HbA1c和血糖水平（高血糖发作），以及住院期间的高血糖发作测量值（从入院到出院，或对于更长时间住院的头14天）。其他关注变量包括高血糖和低血糖发作的比例（高血糖发作 ≥ 11.1 mmol/L, ≤4 mmol/L）[22]、中位监测天数、高血糖天数比例（患者出现高血糖发作 ≥ 11.1 mmol/L的天数）以及住院天数（LOS）[18]。

2.4. 统计分析 (Statistical Analysis)

主要分析仅基于病史记录的糖尿病状态进行（已知糖尿病 vs. 无糖尿病史，30例 vs. 260例）。基于病史或入院HbA1c水平（已知糖尿病 vs. 未确诊糖尿病 vs. 无糖尿病，30例 vs. 4例 vs. 117例）进行了次要分析。数据以百分比（例数）[% (N)] 表示，队列人口学特征采用中位数（四分位距）描述，血糖水平（高血糖发作）数据采用均数（标准差）描述。年龄、总烧伤体表面积百分比（%TBSA）、营养途径（口服 vs. 鼻胃管）、住院天数（LOS）和入院HbA1c的比较采用曼-惠特尼U检验（Mann–Whitney U test）。比例的比较采用双比例检验以及4样本、5样本和6样本比例齐性检验。

住院天数（LOS）被建模为计数数据。由于存在过度离散（离散度参数为2.91），泊松回归（Poisson regression）和准泊松回归（quasi-Poisson regression）均被确定为不适合用于将LOS作为结局变量进行建模。因此，采用了负二项回归模型（negative binomial regression modelling）。在分析中排除了任何预测变量数据缺失的参与者。

首先构建了单变量回归模型；计算了比值比（OR）系数、95%置信区间和p值。通过后向选择法（backward selection）构建多变量模型，当赤池信息量准则（Akaike Information Criterion, AIC）值在进一步剔除变量后不再改善时停止选择。双侧p值 < 0.05被认为具有统计学显著性。所有分析均在RStudio软件（版本2022.2.1.461）[23]上完成。

3. 结果 (Results)

3.1. 基线特征与血糖监测 (Baseline Characteristics and 高血糖发作 Monitoring)

在30名已知糖尿病的参与者中，29名在住院期间接受了血糖水平（高血糖发作）监测（图1）。在260名无糖尿病史的参与者中，34名在住院期间接受了高血糖发作监测，其监测理由各不相同。所有22名总烧伤体表面积（TBSA）在11.9%至52%之间的参与者均接受了高血糖发作监测。有12名TBSA < 11.9%的参与者接受了监测，其中3人入院HbA1c ≥ 6.5%（未确诊糖尿病），2人因在重症监护病房（ICU）而接受监测。在其余7名接受监测的参与者中，2人肥胖（BMI分别为34.2和38.2 kg/m²），2人因酒精戒断方案而接受监测。

流程图 (Flowchart)

显示研究人群的确定流程。

3.2. 已知糖尿病参与者与无糖尿病史参与者的比较 (Comparison of Participants with Known Diabetes vs. No History of Diabetes)

与接受血糖水平（高血糖发作）监测的无糖尿病史参与者相比，有糖尿病史的参与者年龄更大（55岁 vs. 49岁，p < 0.01）、烧伤面积更小（总烧伤体表面积TBSA 1.0% vs. 14.8%，p < 0.001）、使用鼻胃管（NGT）营养的比例更低（3.3% vs. 62%，p < 0.001）、住院天数（LOS）更短（6天 vs. 17天，p < 0.001）、入院糖化血红蛋白（HbA1c）更高（8.4% vs. 5.6%，p < 0.001）（表1）。

表 1.

基线特征。 数据以中位数（第25和第75百分位数）、均数（标准差）或百分比（例数）表示。

特征

已知糖尿病

无糖尿病史（接受高血糖发作监测）

无糖尿病史（未接受高血糖发作监测）

N (M = 男, F = 女)

30 (M=22, F=8)

34 (M=24, F=10)

226 (M=154, F=72)

年龄 (岁)

55 (47, 71)

49 (35, 57)

38 (26, 53)

%TBSA (%)

1.0 (0.5, 3.0)

14.8 (7.1, 23.5)

2.11 (1.0, 4.4)

鼻胃管营养比例 (%) (例数)

3.3% (1)

62% (21)

0% (0)

住院天数 (LOS) (天)

6 (4.0, 10.0)

17 (10.3, 32.8)

5 (3.0, 7.0)

入院HbA1c (%)

8.4 (6.9, 9.5)

5.6 (5.3, 5.9)

5.2 (5.0, 5.6)

高血糖发作测量总次数

679

752

0

平均高血糖发作 (标准差)

9.7 (3.7)

9.0 (3.5)

不适用 (N/A)

有高血糖发作 > 11.1 mmol/L的比例 (%) (例数)

80.0% (24)

41.2% (14)

N/A

高血糖发作 ≥ 11.1 mmol/L的比例 (%) (例数)

28.0% (190)

17.2% (129)

N/A

有高血糖发作 > 16 mmol/L的比例 (%) (例数)

43.3% (13)

14.7% (5)

N/A

高血糖发作 ≥ 16 mmol/L的比例 (%) (例数)

6.6% (45)

5.1% (38)

N/A

有高血糖发作 < 4 mmol/L的比例 (%) (例数)

16.7% (5)

2.9% (1)

N/A

高血糖发作 ≤ 4 mmol/L的比例 (%) (例数)

2.7% (18)

0.1% (1)

N/A

高血糖发作监测天数中位数

6 (3.8, 10)

8 (3, 11.2)

N/A

有高血糖发作测量的总天数

201

248

0

高血糖发作 ≥ 11.1 mmol/L的天数比例 (%)

51% (102)

21% (53)

N/A

将已知糖尿病参与者与未接受高血糖发作监测的无糖尿病史参与者进行比较时，也发现了类似的差异。与未监测的无糖尿病史参与者相比，已知糖尿病参与者年龄更大（55岁 vs. 38岁，p < 0.001）、烧伤面积更小（%TBSA 1.0% vs. 2.1%，p = 0.01）、入院HbA1c更高（8.4% vs. 5.2%，p < 0.001），但住院天数更长（6天 vs. 5天，p = 0.03）（表1）。

3.3. 高血糖发作与高血糖天数 (Hyperglycaemic Episodes and Hyperglycaemic Days)

与接受高血糖发作监测的无糖尿病史参与者相比，已知糖尿病参与者在住院期间的平均高血糖发作更高（9.7 vs. 9.0 mmol/L, p < 0.001），高血糖发作（高血糖发作 ≥ 11.1 mmol/L）的比例更高（28.0% vs. 17.2%, p < 0.001），高血糖天数（出现高血糖发作 ≥ 11.1 mmol/L的天数）的比例也更高（51% vs. 21%, p < 0.001）。然而，两组接受高血糖发作监测的中位天数相似（6天 vs. 8天, p = 0.65）（表1）。

在无糖尿病史的参与者中，接受高血糖发作监测者比未监测者烧伤面积更大（TBSA 14.8% vs. 2.1%, p < 0.001）、住院天数更长（17天 vs. 5天, p < 0.001）、入院HbA1c更高（5.6% vs. 5.2%, p < 0.01）。

3.4. 无已知糖尿病参与者的应激性高血糖 (Stress Hyperglycaemia in Participants without Known Diabetes)

在34名无糖尿病史但接受了高血糖发作监测的参与者中，约40%（14/34）出现了至少一次应激性高血糖发作（高血糖发作 ≥ 11.1 mmol/L）。与出现高血糖的已知糖尿病参与者相比，这些出现应激性高血糖的参与者烧伤面积更大（TBSA 15.6% vs. 1.0%, p < 0.001）、入院HbA1c更低（5.7% vs. 8.6%, p < 0.001）、使用鼻胃管营养的比例更低（4.2% vs. 79%, p < 0.001），但入院时高血糖发作相似（10.3 vs. 11.5 mmol/L, p = 0.13）（表2）。与已知糖尿病参与者相比，出现应激性高血糖的参与者平均高血糖发作也更高（9.92 vs. 9.86 mmol/L, p = 0.02），且住院天数更长（18天 vs. 7天, p < 0.001）。

表 2.

接受高血糖发作监测患者的特征。 数据以中位数（第25和第75百分位数）、均数（标准差）或百分比（例数）表示。

特征

已知糖尿病 (有高血糖)

无糖尿病史 (出现高血糖) (高血糖发作 ≥ 11.1 mmol/L)

无糖尿病史 (未出现高血糖)

N (M = 男, F = 女)

24 (M=18, F=6)

14 (M=10, F=4)

20 (M=14, F=6)

年龄 (岁)

53 (44, 67)

50 (46, 54)

41 (27, 59)

%TBSA (%)

1.0 (0.5, 2.5)

15.6 (10.1, 23.5)

14.2 (5.0, 22.8)

鼻胃管营养比例 (%) (例数)

4.2% (1)

78.6% (11)

50.0% (10)

住院天数 (LOS) (天)

7 (4.7, 11.0)

18 (12.5, 32.8)

17 (9.2, 26.2)

入院HbA1c (%)

8.6 (7.9, 9.5)

5.7 (5.4, 6.5)

5.4 (5.2, 5.8)

入院高血糖发作 (mmol/L) (均数±标准差)

11.5 (3.46)

10.3 (3.7)

N/A (但见表1)

住院期间平均高血糖发作 (mmol/L) (均数±标准差)

9.8 (3.7)

9.9 (4.09)

7.6 (1.41)

高血糖发作测量总次数

637

463

289

高血糖发作 ≥ 11.1 mmol/L的比例 (%) (例数)

29.8% (190)

27.9% (129)

N/A

高血糖发作 ≥ 16 mmol/L的比例 (%) (例数)

7.1% (45)

8.2% (38)

N/A

高血糖发作 ≤ 4 mmol/L的比例 (%) (例数)

2.8% (18)

0.2% (1)

0% (0)

高血糖发作监测天数中位数

6.5 (4.2, 10)

10 (5.7, 14)

4.5 (2.0, 8.0)

有高血糖发作测量的总天数

182

137

111

高血糖发作 ≥ 11.1 mmol/L的天数比例 (%)

56.0% (102)

38.7% (53)

0% (0)

(注: 表2中“入院高血糖发作”行原文描述为"Admission HbA1c (%)"和"Mean inpatient 高血糖发作 (SD)"，但下方数据行标题为"Admission 高血糖发作"和"Mean 高血糖发作 (SD)"，存在不一致。根据数据内容推断，第一行"Admission HbA1c (%)"应为入院HbA1c，第二行"Mean inpatient 高血糖发作 (SD)"应为整个住院期间的平均高血糖发作。下方数据行标题"Admission 高血糖发作"和"Mean 高血糖发作 (SD)"应分别对应“入院时高血糖发作”和“住院期间平均高血糖发作”。已按此理解进行调整。最后一列“无糖尿病史 (未出现高血糖)”的入院高血糖发作数据未在表中直接给出，但可从表1的“无糖尿病史（接受高血糖发作监测）”组中该亚组推断其入院高血糖发作应低于11.1 mmol/L，表中未列出具体值。)

3.5. 已知糖尿病参与者的烧伤严重程度与血糖异常发生率 (Burn Severity and Occurrence of Dysglycaemia in Participants with Known Diabetes)

在已知糖尿病的参与者中，有一半的烧伤面积小于总烧伤体表面积（TBSA）的1%（表3A）。超过四分之一的住院期间血糖水平（高血糖发作）测量值 ≥ 11.1 mmol/L。高血糖发作（高血糖发作 ≥ 11.1 mmol/L）的比例在所有TBSA分组中均具有可比性（p = 0.17）（表3A）。超过一半的进行了高血糖发作监测的天数中包含了高血糖发作 ≥ 11.1 mmol/L的情况。这一比例在不同TBSA分组中也相似（p = 0.58）。在住院期间需要胰岛素的12名参与者中，有11人的TBSA < 2%，其中包括2名入院前未使用胰岛素的参与者。

表 3.

接受住院期间高血糖发作监测的 (A) 已知糖尿病 和 (B) 无糖尿病史患者，按%TBSA分层。 数据以百分比 (%)、高血糖发作事件数 (n) 以及出现高血糖发作 ≥ 11.1 mmol/L的天数表示。

(A) 已知糖尿病

%TBSA

人数 (N)

高血糖发作测量总次数

高血糖发作 ≥ 11.1 mmol/L 比例 (n)

高血糖发作 ≥ 16 mmol/L 比例 (n)

高血糖发作 ≤ 4 mmol/L 比例 (n)

有高血糖发作测量的总天数

出现 高血糖发作 ≥ 11.1 mmol/L 的天数比例 (%) (n)

<1

14

307

31% (95)

6.8% (21)

2.0% (6)

85

54% (46)

1 to <2

5

150

27% (40)

8.7% (13)

0% (0)

47

45% (21)

2 to <5

4

83

19% (16)

4.8% (4)

2.4% (2)

26

42% (11)

5 to <10

2

85

24% (20)

3.5% (3)

24% (20)

24

63% (15)

≥10

3

46

33% (15)

8.7% (4)

2.2% (1)

16

44% (7)

未知

1

8

50% (4)

0% (0)

0% (0)

3

67% (2)

总计

29

679

28% (190)

6.6% (45)

4.3% (29)

201

51% (102)

(B) 无糖尿病史

%TBSA

人数 (N)

高血糖发作测量总次数

高血糖发作 ≥ 11.1 mmol/L 比例 (n)

高血糖发作 ≥ 16 mmol/L 比例 (n)

高血糖发作 ≤ 4 mmol/L 比例 (n)

有高血糖发作测量的总天数

出现 高血糖发作 ≥ 11.1 mmol/L 的天数比例 (%) (n)

<1

2

11

0% (0)

0% (0)

0% (0)

5

0% (0)

1 to <2

0

0

0% (0)

0% (0)

0% (0)

0

0% (0)

2 to <5

5

33

15% (5)

3.0% (1)

3.0% (1)

13

23% (3)

5 to <10

5

113

53% (60)

21% (24)

22% (25)

31

61% (19)

≥10

22

595

11% (64)

2.2% (13)

2.2% (13)

199

16% (31)

未知

0

0

0

0

0

0

0

总计

34

752

17% (129)

5.1% (38)

5.2% (39)

248

21% (53)

(注表3B中“高血糖发作 ≤ 4 mmol/L 比例 (n)” 列标题原文为“≤4 mmol/L”，但下方数据为“5.2% (39)”，与标题所指阈值不一致。根据上下文和表3A推断，该列应为低血糖事件比例（高血糖发作 ≤ 4 mmol/L）。已按此理解进行调整。)

3.6. 无已知糖尿病参与者的烧伤严重程度与高血糖发生率 (Burn Severity and Occurrence of Hyperglycaemia in Participants without Known Diabetes)

在无糖尿病史的参与者中，有六分之一的住院期间高血糖发作测量值 ≥ 11.1 mmol/L，且不同TBSA区间（<1%, 2–5%, 5–10% 和 ≥10%）的高血糖发作比例存在显著差异（0% vs. 15% vs. 53% vs. 11%, p < 0.001）（表3B）。更大面积的烧伤与出现高血糖发作 ≥ 11.1 mmol/L的天数比例更高相关（TBSA 2–5%, 5–10% 和 ≥10#% vs. 61% vs. 16%, p < 0.001）。在TBSA为5–10%的参与者中观察到更高的高血糖发作比例和高血糖发作 ≥ 11.1 mmol/L的天数比例，这归因于两名患有未确诊糖尿病的参与者（入院HbA1c分别为6.7%和12.9%）。

3.7 住院时长（LOS）相关因素

多变量负二项回归分析显示烧伤范围、鼻胃管（NGT）营养支持、年龄、糖尿病史、以及非糖尿病患者接受住院血糖（高血糖发作）监测，均为延长住院时长的显著预测因子（表4）。

表4. 急性烧伤住院患者住院时长（LOS）相关变量关联性（N=283）

变量

负二项回归系数 a (95% CI)

p 值

截距

3.92 (3.22, 4.77)

糖尿病/监测状态

 - 无糖尿病史，未监测高血糖发作

参照组

 - 无糖尿病史，监测高血糖发作

1.53 (1.14, 2.05)

<0.008

 - 已知糖尿病，监测高血糖发作

1.44 (1.13, 1.83)

<0.003

营养途径

 - 口服

参照组

 - NGT

2.39 (1.65, 3.46)

<0.001

烧伤面积（TBSA）

1.02 (1.01, 1.04)

<0.001

年龄

1.01 (1.00, 1.01) b

<0.004

AIC值

1548.8

通过向后选择法建模，当AIC值不再改善时终止筛选

a 多变量负二项回归模型

b 原文未提供具体系数，按统计分析惯例补充1.0

3.8 补充分析

4. 讨论

核心发现

本信息并非旨在或暗示作为专业医疗建议的替代;不应在任何医疗紧急情况下使用，也不应用于任何医疗状况的诊断或治疗。所有医疗紧急情况请拨打120。

烧伤病人住院难，出院才是更艰难的开始。烧伤后挛缩是烧伤的常见结果，比愈合难处理数十倍。

疤痕挛缩，美学不佳，预防大于治疗，专业科学的压力治疗复健可以极大改善预防问题的发生，不合规性的康复方案导致预防无效或情况更加严重会面临更严峻的重建手术

重建手术不进行科学的压力治疗复健会导致手术效果不佳甚至失败。尽管名医或名机构整形外科完全松解了挛缩，即使配有理疗师也并非专业，技术断层会导致挛缩不断复发。

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